（一）建立系統(tǒng)門戶子模塊，保證醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)的操作規(guī)范性，提升系統(tǒng)使用者的操作便捷性，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證、消息推送、單點(diǎn)登錄、個(gè)人工作臺、工作流程管理等功能。

德州市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目

（二）建立知識庫管理子模塊，運(yùn)用信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)對知識庫和規(guī)則庫的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。知識庫包括藥品說明書、診療路徑、臨床知識指南、處方集等；規(guī)則庫包括事前、事中及事后規(guī)則的明細(xì)配置，市級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的引入及市級優(yōu)秀規(guī)則的上傳等。

（三）建立稽核管理子模塊，加強(qiáng)稽核力度，提升稽核效率。根據(jù)引入的市級稽核標(biāo)準(zhǔn)、案件處理的標(biāo)準(zhǔn)流程和現(xiàn)場稽核的標(biāo)準(zhǔn)流程，對市級交辦、系統(tǒng)自查及舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)進(jìn)行分析、審批，在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)記錄追蹤稽查狀態(tài)并完成相關(guān)案件管理流程；靈活運(yùn)用移動 APP，通過內(nèi)嵌的標(biāo)準(zhǔn)稽核流程及稽核輔助知識庫，提升現(xiàn)場稽核效率；對稽核結(jié)果運(yùn)用數(shù)據(jù)分析并生成報(bào)告，將優(yōu)秀的案例成果上傳至市級平臺進(jìn)行分享。

（四）建立事后審核子模塊，結(jié)合審核規(guī)則與數(shù)據(jù)模型，加強(qiáng)事后審核。基于審核引擎進(jìn)行事后審核，在系統(tǒng)中追蹤對可疑事項(xiàng)的初審、反饋、復(fù)核、審批、下發(fā)等人工審核流程，對審核結(jié)果進(jìn)行分析并運(yùn)用大屏進(jìn)行成果展示。

（五）建立進(jìn)銷存監(jiān)管模塊，建立對進(jìn)銷存數(shù)據(jù)的全面管理。通過進(jìn)銷存管理系統(tǒng)中藥品、耗材信息、庫存信息與結(jié)算系統(tǒng)報(bào)銷數(shù)據(jù)的比對，有效發(fā)現(xiàn)串換用藥、虛開藥品的違規(guī)情況，促進(jìn)監(jiān)管力度的提升。

（六）建立績效考核模塊，支持科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管能力評價(jià)體系。搭建大數(shù)據(jù)評分模型，通過基金風(fēng)控成效、信息化建設(shè)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金管理等視角對各區(qū)縣風(fēng)控能力進(jìn)行綜合評價(jià)，提高各區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管能力。

（七）建立誠信管理模塊，利用線上審核、下線現(xiàn)場稽核等多種方式，有效歸集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)信息，通過征信評價(jià)大數(shù)據(jù)模型的運(yùn)用，搭建全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人畫像庫和黑紅名單庫，并將相關(guān)誠信檔案上傳至省級平臺，協(xié)助省級信用信息平臺的搭建及異地協(xié)同案件的辦理，對失信人群進(jìn)行公示并按規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

（八）建立實(shí)時(shí)監(jiān)控子模塊，方便醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確了解就診人員在歷史就診情況和配用藥品情況，實(shí)時(shí)提示醫(yī)生避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)配藥等醫(yī)療浪費(fèi)行為。本期完成醫(yī)保局端集中部署，為后續(xù)醫(yī)院端接入做好準(zhǔn)備。

（九）建立監(jiān)控分析子模塊，便于管理者在醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管能力、監(jiān)控過程及效果方面進(jìn)行多維分析，并通過豐富的展現(xiàn)形式進(jìn)行分級、清晰的數(shù)據(jù)展示與監(jiān)測。

標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計(jì)

按照標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、數(shù)據(jù)兩級集中、平臺分級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋的醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，依托市級平臺與省級平臺之間的協(xié)作聯(lián)通，初步實(shí)現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高 效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一，省市協(xié)作，本次建設(shè)體系需完全符合山東省醫(yī)保局下發(fā)的《魯醫(yī)保辦發(fā)（2020）22 號山東省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于加快推進(jìn)市級醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線應(yīng)用的通知》的要求。

系統(tǒng)總體架構(gòu)

考慮醫(yī)療保障智能監(jiān)管平臺與醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)和其他政務(wù)系統(tǒng)的密切聯(lián)系，除了采用基于 J2EE 的三層應(yīng)用架構(gòu)外，還應(yīng)當(dāng)考慮現(xiàn)有平臺的技術(shù)架構(gòu)，保證系統(tǒng)間的兼容對接。

為更好的幫助運(yùn)營商洞察市場、了解行業(yè)、分析對手、對標(biāo)頭部，讓一線快速鎖定客戶、發(fā)掘商機(jī)、對客戶需求做出迅速反應(yīng)，數(shù)說123推出“政企天機(jī)大數(shù)據(jù)”對四大運(yùn)營商、各行業(yè)各區(qū)域頭部企業(yè)（政企2000指數(shù)企業(yè)）、典型省份全量政企信息化項(xiàng)目、全國政府事業(yè)單位信息化項(xiàng)目、指定地市全量政企信息化項(xiàng)目按照16個(gè)維度進(jìn)行收集、 清洗、分析、可視化展示和分析報(bào)告輸出、解決方案提供。

為了更好更精準(zhǔn)的的服務(wù)于廣大讀者數(shù)說政通將打造自己的自媒體矩陣，目前橫向區(qū)域 方面的已經(jīng)建設(shè)了數(shù)說衡水、數(shù)說粵政、數(shù)說浙政等，縱向行業(yè)方面的已經(jīng)打造了“數(shù)說農(nóng)業(yè)",下一步我們將建 設(shè)13個(gè)縱向行業(yè)，100個(gè)橫向區(qū)域的自媒體矩陣，歡迎有識之士合作交流。