國家醫(yī)療保障局近日發(fā)布通知，要求加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。雖然剛剛開始申報國家試點(diǎn)，但DRGs并不是一個新鮮事物。早在2011年，北京市就已經(jīng)率先開展試點(diǎn)，在6家醫(yī)院試行DRGs。

北京6家醫(yī)院率先試點(diǎn)

DRGs是一種打包付費(fèi)制度，也是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。具體做法是，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費(fèi)。

DRGs產(chǎn)生于上世紀(jì)80年代的美國。當(dāng)時，由于社會對醫(yī)療服務(wù)需求的盲目增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出美國GDP的增長速度，給美國政府帶來了嚴(yán)重的財政危機(jī)。DRGs實(shí)施的目的，則是為了有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，減輕由此產(chǎn)生的財政負(fù)擔(dān)。公開報道顯示，自1983年實(shí)施DRGs以來，美國醫(yī)療費(fèi)用的增長率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%。DRGs不僅較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，而且還對提高醫(yī)院的工作效率、保持醫(yī)療質(zhì)量和推動醫(yī)院間評估起到一定作用。之后，德國、澳大利亞等30多個國家和地區(qū)都采用了這種付費(fèi)方式。中國的學(xué)者也于20世紀(jì)80年代末開始關(guān)注DRGs，并進(jìn)行大規(guī)模的研究。

2011年7月，北京市率先試點(diǎn)DRGs，北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院成為首批DRGs試點(diǎn)醫(yī)院。當(dāng)時，北京市已有650個病種分組方案，從中選取了醫(yī)療費(fèi)用比較接近、病例數(shù)量相對集中的108個病組作為試點(diǎn)范圍。

分組打包付費(fèi)有效減少“大處方”

對于醫(yī)保行業(yè)內(nèi)的人士來說，DRGs并不是個新鮮話題。但是，公眾對此卻知之甚少，能把這個專業(yè)且晦澀的名詞搞明白都要頗費(fèi)一番力氣。

北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬艷良參與DRGs試點(diǎn)多年。他用一個病例通俗地解釋了DRGs流程。一位患者以膽囊結(jié)石為主診斷出院，DRGs分組系統(tǒng)首先會把患者病歷分到膽部疾病的MDC（主要疾病分類）大類下。若患者此次住院期間做的是膽囊切除術(shù)，那么，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間做的是ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）治療性操作，那么，這份病歷就會被分到“非手術(shù)室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進(jìn)行藥物治療，那么，這份病歷則會被分到“內(nèi)科DRGs”類別下。接下來，再根據(jù)患者是否有合并癥、并發(fā)癥及其他個體特征再進(jìn)行細(xì)化分類。相似操作、相近消耗的病癥被劃分到同一病組，收取相同費(fèi)用。

對于患者來說，最關(guān)心的就是，付費(fèi)模式的改變，會給就醫(yī)帶來什么樣的影響?！皩?shí)際上，病人的感受可能還真不大。使用DRGs，參保人員就診流程不變、醫(yī)保報銷范圍不變，仍然按照原來的住院費(fèi)用結(jié)算方式，持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算?！瘪R艷良說，DRGs更多的還是針對醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算。

馬艷良告訴記者：“DRGs給每個病組都設(shè)定了一個付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按照這個定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，醫(yī)院如果可以用低于這個標(biāo)準(zhǔn)的價格把病看好了，那這個差價就是醫(yī)院的利潤；如果醫(yī)院沒能在這個標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)把病看好，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。在這種情況下，醫(yī)生肯定更注重效率，想方設(shè)法地在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低成本，那些可有可無的檢查可能就不做了；5天能出院的，就不會拖到7天；那些價格昂貴的進(jìn)口藥，就能夠使用療效一致的國產(chǎn)藥代替……總之，就是要保證病治好了，錢還要盡量節(jié)省。”

醫(yī)保付費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變對于醫(yī)院來說意義重大，不但可以轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念、激勵醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，而且可以合理利用衛(wèi)生資源，減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務(wù)，克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。

DRGs會不會降低醫(yī)療質(zhì)量

說到這里，一些患者可能會疑惑——這個“打包付費(fèi)”的定額標(biāo)準(zhǔn)是怎么確定的？

根據(jù)政策，定額標(biāo)準(zhǔn)以上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)。北京市啟動試點(diǎn)時，就是按照2010年醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)?；颊邔?shí)際發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的次均費(fèi)用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

受益的除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之外，還有重要一方，就是醫(yī)?；?。實(shí)行DRGs付費(fèi)，建立了醫(yī)保費(fèi)用支出的約束機(jī)制，能夠保持醫(yī)保費(fèi)用適度增長，管好參保人員的“救命錢”，保障醫(yī)?；鸢踩?，確保醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。這也是醫(yī)保部門努力推進(jìn)DRGs的重要原因。

但是，按病組打包付費(fèi)，也會引來患者關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂?！搬t(yī)院要想賺錢，那就必須節(jié)約成本，為了省錢，就可能會降低醫(yī)療質(zhì)量。能用好的進(jìn)口藥，偏偏用便宜的國產(chǎn)藥，這不是坑了我們嗎？”患者的這種擔(dān)心也是DRGs政策研究之初專家們重點(diǎn)考慮的問題。要解決這個問題，就涉及另一個名詞——臨床路徑。

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。醫(yī)生要嚴(yán)格按照臨床路徑采用治療方法、治療藥物，這可以避免醫(yī)生為了降低成本而有意降低醫(yī)療質(zhì)量。

試點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)效果好于對照醫(yī)院

經(jīng)過多年試點(diǎn)，人們最關(guān)心的當(dāng)然還是DRGs的實(shí)施效果。2012年，有專家對參與試點(diǎn)的某醫(yī)院進(jìn)行過一次統(tǒng)計。這家醫(yī)院2012年按DRGs結(jié)算8181人次，平均住院日6.6天，病例組合指數(shù)1.59，每一權(quán)重費(fèi)用(項目費(fèi)用)14023.56元，單位結(jié)算費(fèi)用17160.10元，平均每一權(quán)重醫(yī)院獲益3137元。其中，反映效率的指標(biāo)平均住院日逐漸下降，2008年為8.75天，2012年降至6.62天；反映價格的次均費(fèi)用漲幅低于GDP增速，1996年為6662元、2012年為16544元，年均增長6%，低于全市GDP增長。

全市范圍的試點(diǎn)情況如何，有專家做過一份關(guān)于北京市試點(diǎn)醫(yī)院2014至2016年的效果評價總結(jié)。結(jié)果顯示，北京市試點(diǎn)醫(yī)院3年差額盈余率為9.95%，3年盈余率超過50%的DRGs有6組，3年虧損率超過10%的有7組。最終結(jié)果表明，試點(diǎn)醫(yī)院對于醫(yī)療費(fèi)用增長率控制、醫(yī)療效率和治療效果均好于對照醫(yī)院。

希望能給醫(yī)生患者一定選擇權(quán)

“當(dāng)然，在試行的過程中，我們發(fā)現(xiàn)DRGs還存在一些問題。每個人的病情都不一樣，有人嚴(yán)重一些，有人輕微一些，多數(shù)患者還都有并發(fā)癥、合并癥。雖然目前分了幾百個病組，但仍然難以窮盡所有的病癥。精準(zhǔn)化的分組仍然是一個重要課題。還有一個很重要的問題，就是患者的自主選擇權(quán)。在按項目付費(fèi)的時候，用什么治療方法、開什么藥，醫(yī)生可以征詢患者的意見，由患者根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況來選擇。但是，實(shí)行DRGs之后，患者就不能自主選擇，因而會擔(dān)心醫(yī)生選用的藥品或使用的治療方法不能達(dá)到理想的效果，這也是可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的一個重要因素。此外，在定額付費(fèi)的前提下，一些醫(yī)生可能會為了降低成本，讓患者自己到院外購買某些藥品。更有甚者，醫(yī)生可能會串換病組，明明是一個簡單輕微的病組，卻歸入到一個復(fù)雜嚴(yán)重的病組里面，以獲得一個比較高的付費(fèi)定額。而且，在新技術(shù)的應(yīng)用上，可能也會遇到障礙，因為新技術(shù)的價格高，做了醫(yī)院可能會虧錢，醫(yī)生沒有動力……”馬艷良認(rèn)為，DRGs應(yīng)該有個彈性機(jī)制，對于一些病組的自費(fèi)項目或藥品，可以讓醫(yī)生和患者有一定的選擇權(quán)。同時，應(yīng)該建立一個談判機(jī)制，如果因為患者病情需要，醫(yī)生使用了一些貴重藥品或高價治療項目，導(dǎo)致費(fèi)用超額，那么，應(yīng)該允許醫(yī)院向醫(yī)保部門進(jìn)行說明，經(jīng)判斷情況屬實(shí)的，醫(yī)保對超支的費(fèi)用也應(yīng)該給予支持。

新華社供圖

來源：北京晚報 記者代麗麗

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